Fertilidade Masculina

FATOR MASCULINO

O fator masculino pode ser responsável pela infertilidade conjugal em cerca de 50% dos casais inférteis, sendo 30% como fator isolado ou 20% em conjunto com o fator feminino.
Esta elevada prevalência faz com que o fator masculino deva sempre ser avaliado desde o início do processo de investigação da infertilidade.

Existe uma grande constelação de problemas que podem prejudicar a fertilidade masculina, e podem ser divididas em causas pré-testiculares, testiculares e pós-testiculares.

Uma avaliação minuciosa da história clínica do paciente, bem como a investigação dos hábitos do casal aliados ao exame físico criterioso e uma avaliação seminal bem-feita (pelo menos 2 espermogramas) são fundamentais para direcionar as prováveis causas da infertilidade ou indicarem a necessidade de exames mais específicos, conforme a necessidade de cada paciente.

VARICOCELE

A varicocele é a dilatação das veias do cordão espermático próximo ao testículo é a causa tratável mais comum de infertilidade masculina.

Apesar de nem todos os homens portadores de varicocele apresentarem dificuldade para engravidar, várias são as alterações que podem ocorrer no ambiente testicular como aumento da temperatura, aumento da pressão intra-testicular, redução da oferta de oxigênio, e acúmulo de metabólitos e radicais livres nocivos.

Além disso, alguns dados provam a importância do seu tratamento:

– As chances de gravidez natural aumentam após a correção da varicocele

– Pode causar atrofia testicular e a sua correção ajuda a reverter este quadro (“catch up grow”)

– Tem efeito progressivo com o passar do tempo, configurando como principal causa de infertilidade em homens que já conseguiram ter outros filhos, mas não conseguem mais engravidar suas parceiras (infertilidade secundária)

– Pacientes com ausência de espermatozoide no esperma (azoospermia) e portadores de varicocele podem apresentar presença dos mesmos após a sua correção cirúrgica.

A varicocele ainda requer muito estudo para que seja definido os exatos mecanismos que prejudicam a produção e a qualidade dos espermatozoides e por que alguns pacientes não têm impacto negativo na fertilidade.

AVALIAÇÃO HORMONAL

A produção dos espermatozoides é um processo que ocorre dentro dos túbulos seminíferos dos testículos que é orquestrado por uma complexa interação hormonal. Dessa forma, quando não há um ambiente hormonal equilibrado a função testicular fica prejudicada.

Os hormônios que atuam mais diretamente estimulando o testículo são o FSH e LH, que são produzidos pela hipófise. A produção dos espermatozoides é estimulada pelo FSH, e para que isso ocorra, depende do hormônio testosterona, cujos níveis no testículo é cerca de 20 a 40 vezes circulação sanguínea.

Além destes hormônios que atuam diretamente no eixo de estímulo da espermatogênese, existe vários outros hormônios (ex: prolactina, estradiol, TSH) que também podem impactar negativamente neste equilíbrio.

Uma avaliação médica criteriosa determinará se há necessidade ou não de realizar uma investigação hormonal.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Uma vez estabelecida a causa da infertilidade masculina, o tratamento medicamentoso pode ser utilizado de forma isolada ou em combinação com o tratamento cirúrgico, dependendo do diagnóstico. O uso de antibióticos, de hormônios, de agonistas adrenérgicos que melhoram a ejaculação e o consumo de vitaminas e antioxidantes são exemplos de medicamentos que podem melhorar a fertilidade quando bem indicados.

Além disso, é fundamental identificar o uso de outros medicamentos de uso regular podem causar efeitos colaterais ou interações medicamentosas que prejudiquem a fertilidade, fazendo necessária à sua substituição ou até mesmo interrupção sob acompanhamento médico.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico da infertilidade masculina tem evoluído muito tanto tecnicamente quanto na gama de indicações. O objetivo pode ser resolver completamente o problema como ocorre na reversão da vasectomia ou desobstrução de cisto prostáticos, melhorar os parâmetros seminais como ocorre na correção da varicocele ou permitir a captura de espermatozoide para ser utilizado na reprodução assistida, como ocorre nas punções de epidídimo e testículo.

AZOOSPERMIA

A azoospermia é um quadro que costumava ser sinônimo de esterilidade masculina. No entanto, a técnica de injeção de espermatozoide no óvulo (ICSI) publicada em 1992 pelo grupo do Dr. Palermo, mudou definitivamente este cenário, permitindo a paternidade biológica para muitos homens inférteis.

Classicamente, as causas de azoospermia se dividem em obstrutiva, quando não há problemas na produção de espermatozoides (ex: vasectomia) e não obstrutivas, quando o problema está justamente no processo de produção. No entanto, nem sempre esta diferenciação é simples de ser feita.

Em ambos os casos, a captura de espermatozoides através de diferentes técnicas disponíveis representa uma excelente opção de tratamento para viabilizar a ICSI.

BIÓPSIA DE TESTÍCULO

O objetivo principal da biópsia é estudar uma pequena parte do tecido (parênquima) do testículo dos pacientes cujo espermograma não identificou a presença de espermatozoides (azoospermia) se há ou não há produção normal de espermatozoides. Nos casos onde há apenas obstrução da passagem dos espermatozoides com produção normal (azoospermia obstrutiva), a cirurgia para correção da obstrução pode ser realizada.

Além disso, em vários casos de azoospermia não obstrutiva podemos encontrar espermatozoides maduros dentro do testículo que poderão ser usados futuramente na reprodução assistida.

REVERSÃO DE VASECTOMIA

A evolução da técnica microcirúrgica trouxe um novo cenário para os pacientes submetidos previamente à vasectomia, tornando o quadro reversível.

Os resultados da literatura médica têm mostrado uma taxa de potência (recanalização) de cerca de 90% e uma taxa média de gravidez após a reversão de 60%, resultados estes que são reprodutíveis nos principais centros especializados em infertilidade masculina.

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